姓名

性别

（2寸白底照片）

出生年月

文化程度

身份证号码

工作单位

家庭住址

政治面貌

电话号码

培训对象

（在对应项打“√”）

□小微企业主                        □离校2年内未就业高校毕业生

□乡村创业致富带头人、返乡创业人员  □城镇登记失业人员

□高校、职业院校、技工院校在校学生  □城乡低收入家庭子女

□农村转移就业劳动者                □就业困难人员（含残疾人）

□城乡未继续升学初高中毕业生        □退役军人

□符合参加创业培训条件的其他人员    □个体工商户

培训类型

（在对应项打“√”）

□GYB              □SYB                  □网络创业培训

□IYB              □其他创业培训项目

参加创业培训

目的

（在对应项打“√”

□了解有关政策法规             □学习经营管理能力

□开业过程中得到咨询指导       □学习新媒体运营管理能力

□广交朋友                     □其他

培训机构意见：

1.所属城市

2.培训机构名称

3.填表人

□ 学员在讲师指导下填写；    □ 学员独立填写

□ 学员面试时由讲师代为填写，填写讲师姓名：

学 员 基 本 信 息

（2寸白底照片）

4.姓名：

5.性别：□男／□女

6.年龄：

7.学历：

8.身份证号：

9.联系电话：

10.QQ：

11.电子邮箱：

12.联系地址：

13.目前您做什么工作？

□自由职业  □待业  □失业   □务农，主要供自己消费    □务农，也出售产品

□学生，所在学校及专业：

□已经创办并正在经营企业，企业名称及职务：

□就业，所在单位及职务（岗位）：

□其他，请说明：

14.有何特长：

15.要求登记的其他基本信息：

创  业  方  向

16. 请从上至下，依次选择最接近您的想法的一列，一直找到对应字母：

□准备创办一家企业

□继续经营自己现有的企业

□其他

想法：

□ 还没有明确 

具体的创业想法

□ 已经有明确 

具体的创业想法

□ 现有企业经营模式

尚未互联网化

□现有企业依靠互联网渠道经营

□先学习提高，暂不创业

□准备尽快创业

□ 创办传统类型的企业

□ 利用互联网创业

□ 按现在企业模式改善经营

□ 按现在企业模式扩大经营

□ 为现有企业做互联网化转型

A

B

C

D

E

F

G

H

I

创 业 者 相 关 情 况

17. 您是否有网上创业的经历：

□否，从未接触过网络创业            □否，但有家人创办或正在经营

□是，且准备进一步改善，其主营产品(服务)：       

□是，但准备创办一家新的互联网企业，打算推广产品(服务)：

18. 您准备创办（或已经创办）哪种类型的互联网企业：

□网上开店  □线上线下模式  □移动互联网创业  □自媒体营销创业  □其它：       

19. 您是否拥有自己的网（微）店或注册过某电商平台卖家账户？

□是，平台名称（可多填）：                                   信誉等级：

主营产品(服务)：

□否